La validità della clausola “claims made” è stata ripercorsa, grazie all’affidamento di diverse pronunce della Corte di Cassazione. Ma andiamo con ordine.
Cosa stabilisce la clausola claims made?
Il principio alla base di questa clausola facente parte della copertura assicurativa sanitaria professionale in ambito sanitario, per definizione, consente alla polizza RCP di coprire e proteggere l’assicurato da quei danni di cui si è venuti a conoscenza nel periodo di vigenza contrattuale, anche se accaduti precedentemente. L’aspetto più importante, che in questo caso ci interessa sottolineare, però, riguarda il fatto che con il regime di claims made si assume che il sinistro venga attivato dalla richiesta di risarcimento che l'assicurato riceve durante il periodo di validità o di vigenza della polizza, e pertanto le relative garanzie operano dal momento in cui tale richiesta è ricevuta.Il caso di specie
Quello che ha consentito alla giurisprudenza di fare chiarezza sulla validità della questione, ha riguardato proprio quest’ultimo aspetto.Ripercorrendo la vicenda giuridica, il caso ha riguardato i genitori di una bambina, in proprio e in qualità di esercenti la potestà genitoriale della figlia, che hanno convenuto in giudizio l’ASL di zona per chiedere la condanna di quest’ultima a risarcire i danni subiti a causa del ritardo nella diagnosi di una sindrome emolitica uremica che aveva colpito la bambina causandole gravi danni cerebrali e neurologici, stimati dal CTU nella misura del 100% di danno biologico permanente. I fatti erano avvenuti tra il 2004 e il 2005, dopo ripetuti accessi e ricoveri presso la struttura che non aveva accertato la sussistenza della sindrome.
A questo punto, la compagnia assicurativa si costituiva in giudizio, chiedendo il rigetto della domanda attrice ed eccependo l’inoperatività della garanzia della polizza assicurativa per quanto riguarda il risarcimento dei danni subiti direttamente dagli attori (genitori della paziente), in quanto la richiesta risarcitoria era pervenuta nel 2012, quando la garanzia assicurativa non era più operante.
Il Tribunale, facendo proprie le valutazioni tecniche del CTU, accoglieva la domanda degli attori e condannava la struttura sanitaria a risarcire oltre € 1.500.000, condannando altresì la compagnia assicurativa a manlevare la struttura sanitaria per detto risarcimento (esclusa la franchigia di € 200.000). La compagnia assicurativa, quindi, proponeva appello avverso la suddetta sentenza dinanzi alla Corte territoriale di Bari.
La decisione della Corte d'Appello di Bari
La Corte d’Appello di Bari ha ritenuto infondato detto motivo di impugnazione ed ha confermato la nullità della clausola claims che era già stata accertata dal giudice di primo grado in quanto ritenuta vessatoria. Ha, quindi, rigettato l’appello proposto dalla compagnia assicurativa.
Il punto nodale della questione, secondo il Tribunale, risiede nella circostanza che l’operatività della polizza: la prima richiesta di risarcimento da parte die genitori della piccola avviene, infatti, nel 2012 ed anche se i fatti risalgono a un periodo rientrante nei dieci anni antecedenti, la compagnia assicurativa non forniva più copertura per quella ASL. Se fosse vero quello che dice la compagnia assicurativa, l’assicurato perderebbe la tutela per la quale ha versato il premio, per un fatto a lui non imputabile.
Tale conseguenza, secondo il Tribunale, è contraria alla buona fede contrattuale e viola i principi di solidarietà, parità e non prevaricazione.
La compagnia contestava tale ricostruzione, sostenendo che, alla luce delle più recenti pronunce della giurisprudenza di legittimità, le clausole in esame non possono più essere ritenute atipiche e, quindi, interpretate ai sensi dell’art. 1322 c.c., anche a seguito della promulgazione delle leggi nn. 148/11, 24/17 e 124/17. Più specificamente, viene richiamata la recente pronuncia delle Sezioni Unite n. 22437/18. La Corte territoriale premette che, con la pronuncia n. 22437/18, le Sezioni Unite hanno parzialmente modificato l’interpretazione della clausola “claims made” data nella precedente n. 9140/16, escludendone il carattere atipico e riconducendola al generale principio di autonomia contrattuale ex art. 1322 c.c.
Di conseguenza, alla valutazione secondo il principio di meritevolezza deve sostituirsi la valutazione ex art. 1322, comma 1, c.c., della legittimità della causa in concreto, riservata al giudice del merito. Valutazione espressamente chiesta dall’ASL, col quinto motivo di appello incidentale, relativo alla mancata declaratoria di illegittimità della clausola per illiceità della causa e, in particolare, per violazione della norma imperativa dell’art. 2965 c.c.. Secondo la Corte d’appello pugliese, la previsione del termine per la denuncia del sinistro determina uno squilibrio sinallagmatico non bilanciato dalla previsione in polizza di una retrodatazione della garanzia di soli quattro anni.
Con la pronuncia in questione, le Sezioni Unite hanno escluso la natura vessatoria della clausola che non limita la responsabilità dell’assicuratore nei confronti del contraente, ma circoscrive temporalmente l’oggetto del contratto. Nel richiedere il controllo di legittimità della causa in concreto, hanno evidenziato che il fulcro dell’indagine deve riguardare l’adeguatezza della clausola ai concreti interessi delle parti e l’idoneità a realizzare lo scopo pratico del negozio.
Il giudice d’appello barese ha ritenuto, dunque che tale clausola sia dichiarata nulla per il combinato disposto degli artt. 1322 co. 1° e 2965 c.c., in quanto rende eccessivamente gravoso, per il contraente assicurato, l’esercizio del diritto previsto dalla polizza, tenuto conto del complessivo sinallagma contrattuale e in particolar modo della rilevante entità del premio versato dall’ASL per la copertura.
Hai bisogno del supporto di studi legali specializzati?
Il bilanciamento
A tale proposito, in sede legislativo si è tentato un bilanciamento con l’art. 11 della legge n. 24/17, rubricato “Estensione della garanzia assicurativa”, che, trasformando nella materia della responsabilità medica la preesistente tipicità sociale in tipicità normativa, ha stabilito che:“La garanzia assicurativa deve prevedere una operatività temporale anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti alla conclusione del contratto assicurativo, purché denunciati all’impresa di assicurazione durante la vigenza temporale della polizza. In caso di cessazione definitiva dell’attività professionale per qualsiasi causa deve essere previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi nel periodo di efficacia della polizza, incluso il periodo di retroattività della copertura. L’ultrattività è estesa agli eredi e non è assoggettabile alla clausola di disdetta”.
Con riferimento al caso di specie, dunque, la clausola claims made relativa al periodo di efficacia del contratto dal 2004 al 2007 era accompagnata alla previsione dell’indennizzabilità di tutti i fatti colposi avvenuti a partire dall’01.01.2000, e cioè per un periodo, di circa 4 anni e mezzo, ben inferiore alla “retroattività” di 10 anni stabilita da quel famoso art. 11.
La norma, quindi, costituisce comunque un utile termine di paragone al fine di valutare l’idoneità delle forme di bilanciamento, eventualmente previste nei contratti anteriori. In tal modo, è concreto il contemperamento di interessi e la funzione economico-sociale del contratto, senza un aggravio per l’assicurato.
Se, dunque, una “retroattività” di 10 anni non si può esigere in modo automatico per i contratti anteriori alla legge n. 24/17, neppure appare accettabile una “retroattività” inferiore del 55% come quella che emerge nella fattispecie. A giudizio della Corte territoriale, sarebbe arduo poter ritenere che un contratto sì strutturato realizzi un equo contemperamento degli interessi delle parti ed escluda il preponderante trasferimento dell’alea contrattuale sull’assicurato.